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Formulario para candidatos(as) al programa.

Información general:

Historial de Estilo de Vida:

¿Fumas o haz fumado recientemente?
¿Consumes alcohol de manera regular?
¿Haces ejercicio regularmente?
¿Tienes alergias conocidas?
Actualmente estás tomando mediamentos
Pacientes femeninas: ¿Estás embarazada o haz estado embarazada recientemente?
¿Haz recibido tratamiento psiquiátrico o psicológico en el pasado?
¿Haz tenido episodios de hospitalización psiquiátrica en el pasado?
¿Haz experimentado eventos traumáticos en su vida, como abuso, violencia, accidentes, pérdidas, etc.?

¡Gracias por completar el formulario!
En breve nos comunicaremos contigo.

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